Toimittanut tohtori Andrea Gizdulich
Johdanto
Tavallisten ja jatkuvien päänsärkyjen yhä yleisempi havaitseminen potilailla, joilla on stomatognataaliseen järjestelmään vaikuttavia anatomisia ja / tai toiminnallisia ongelmia, selittää tarpeen sisällyttää toissijaiset jännityspäänsäryt hammaspatologioiden joukkoon. on levinnyt myös joukkotiedotusvälineisiin ja vaikuttanut yleiseen mielipiteeseen. Mastikaatiojärjestelmän ja toissijaisten päänsärkyjen välisten syy -yhteyksien ymmärtäminen edellyttää syvällistä tietoa stomatognataalisen järjestelmän patofysiologiasta, ruoansulatusjärjestelmän alkuosasta, mutta myös osasta liikuntaelimistöä. monipuolisilla lihaksilla on rikas innervointi ja proprioceptio, jotka ovat suurelta osin riippuvaisia kolmoishermon toisesta ja kolmannesta haarasta sekä erityisistä elimistä, kuten hampaista, jotka sijaitsevat ylä- ja alaleukakaarissa. Jotkut erityispiirteet antavat tälle laitteelle ainutlaatuisia anatomis-toiminnallisia ominaisuuksia ihmiskeho: alaleuassa, yksittäisessä ja epätasaisessa luussa, on kaksi peittäviä niveliä, jotka sitovat sen ajallisiin luuihin (TMJ), jotka ovat muodoltaan ja toiminnaltaan monimutkaisia, koska ne kykenevät varmistamaan pyörimisen ja kääntymisliikkeet nivelten välisten levyjen ( johon mahtuu yläosan päät ulkoinen pterygoid scoli).Tämä varmistaa, että alaleuka voi liikkua avaruuden eri tasoilla ja käytännöllisesti katsoen äärettömiin suuntiin, vaikkakin pienillä venytyksillä. Runsas puristava lihaksisto, joka on sijoitettu alaleuan molemmille puolille, on myös velvollinen osallistumaan mihin tahansa asentoon tai alaleuan liikkeeseen samanaikaisesti. Lihasten toimintaa harjoittavat pääasiassa vankat nostolihakset, vähemmän tehokkaat laskevat lihakset, koska niitä avustavat painovoima ja muut lihakset, jotka aiheuttavat ulkonemia ja retrusioita. Monet kohdunkaulan lihakset toimivat yhdessä pureskelulihasten kanssa, erityisesti puolisuunnikkaan ja rintalastan, johon pään liike niskassa on uskottu, mikä määrittää yläleuan asennon.
Funktionaaliselta kannalta niitä voidaan siksi pitää synergistisinä stomatognathic -laitteen liikkeissä (kuva 1).
Kaikista liikkeistä, joita alaleuka voi suorittaa, se, joka aiheuttaa maksimaalisen mahdollisen kosketuksen kahden hammaskaaren välillä, ansaitsee huolellisen harkinnan. Suurin hampaiden välinen väli, joka määritellään "tukkeutumiseksi", on olennainen pureskelutoiminnolle. jokaisen puristusjakson lopussa ja yleensä jokaisen nielemisvaiheen alussa, eli jopa 2000 kertaa noin 24 tunnissa. Mekaaniset reseptorit inervoivat runsaasti jokaista stomatognataalisen laitteen osaa, lihaksia, niveliä, limakalvoja ja ennen kaikkea jokaista juuria ympäröiviä alveolaarisia ja hammassairauksia. Näin ollen mikä tahansa kosketus hammaskaarien välillä maksimaalisessa välissä aiheuttaa proprioceptive-syötteen, joka vaikuttaa sävy ja lihaksikas asento, joka reseptorien lukumäärän ja pitoisuuden suhteen on ehkä vertaansa vailla millään muulla kehon alueella. pään asento kohdunkaulan lihasten osallistumiselle. Nykyaikaisesti tukkeutumisasentoa pidetään fysiologisena, mikä saavutetaan pätevien lihasten isotonisen ja tasapainoisen supistumisen ansiosta. Aina kun tätä tasapainoa ei voida saavuttaa eri syistä, mutta se liittyy lähinnä hammaskaarien tilanteeseen, tapahtuu "mukautettu" tukos, jota on pidettävä patologisena.
Tuki- ja liikuntaelinten kivun patofysiologia
Lihaskivun kliinisen tietämyksen ja sen monimutkaisten oireyhtymien edistyminen viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana on saavutettu monien tutkijoiden ansiosta, joista Janet Travellin persoonallisuus on loistanut ja joiden tutkimukset ovat avanneet diagnoosin uuden perustavanlaatuisen luvun yksi yleisimmistä kärsimyksistä.
Kipu, joka on määritelty myofaskiaaliseksi, koska se sisältää luustolihakset ja sen faskiat ja aponeuroosin, on mieluiten lihaksissa, joilla on suurempi posturaalinen sitoutuminen sekä kroonisesti vaikuttaviin syihin (kuten sitoutumiseen pakotettuun asentoon) että akuuteihin traumaattisiin syihin ( (esimerkiksi "piiskanisku"). Kasvokivun patogeneesi liittyy hienojen lihasrakenteiden, sarkolemman ja endoplasmisen verkkokalvon mikrotraumaattiseen vaurioon, mikä määrittäisi endosellulaarisen vapaan kalsiumin määrän lisääntymisen aiheuttaen vakaan kalsiumin sarkomeerit, jotka johtavat lihasten energiatasapainon kriisitilanteen syntymiseen ja kyvyttömyyteen ottaa kalsiumia takaisin. tiettyjen levyjen toimintahäiriöiden tila, jotka tuottavat asetyylikoliinia liikaa suhteessa koliiniesteraasin hydrolyysikykyyn, se johtaisi joukkoon noidankehäitä, joissa kontraktuura lisääntyy, kapillaarikouristukset vähenevät, aineenvaihdunta vähenee ja aineita vapautuu herkistävästi sekä herkille hermopäätteille että alueen kasvullisille. Juuri kuvattu noidankehä määrittäisi ns. Myofascial-laukaisupisteiden (TrP) alkuperän. TrP (kuva 2) on kyhmy liian kiihottunut, joka on sijoitettu jännittyneen lihaskudoksen vyöhykkeelle ja joka on näin ollen saatavilla palpationa, ja jos sitä stimuloidaan, syntyy voimakas paikallinen kivulias vaste, johon joskus liittyy muita ilmiöitä, kuten paikallinen nykiminen, viitattu kipu hyvin määritellyllä ja vakioalueella kullekin TrP: lle ja muuttuneille neurovegetatiivisille ja proprioceptive-vasteille. Tyypillisin oire on kipu; tämän nimenomaisen allodynian patogeneesi ei ole täysin selvä; toisaalta tiedetään, että se ilmenee aina tietyssä paikassa, joka on tyypillinen sen tuottaneelle TrP: lle. Koska TrP-alue on lihaksikappaleissa vakio, johtuen niiden keskinäisestä riippuvuudesta moottorilevyjen paikasta ("keskus" TrP) tai lihas-jänne-insertioista ("hyökkäys" TrP), oli mahdollista luoda kartta kivun alueet, ottaen huomioon, että myös eri lihaksista peräisin olevalla TrP: llä voi olla yhteistä mainitun kivun paikka.
Etiopatogeneesi ja kranio-alaleukahäiriöiden klinikka
Alaleuan liike, joka määrittää hammaskaarien kohtaamisen tukkeutumisessa, ottaen huomioon sen jatkuvan iteraation, vaatii nopeaa ja suoraa lihasten toimintaa. Siksi alaleuan, yleisesti lepoasennon, aloitusasennon on oltava sellaisissa olosuhteissa, että tämä liike tapahtuu välittömästi. Ihanteellinen lepoasento on sellainen, jossa lihakset ovat yhtä levossa ja pitävät vain perusäänen ainoana supistumistoimintana. Fysiologinen tukos voidaan saavuttaa fysiologisesta lepoasennosta, joka riippuu täysin hampaiden tehokkuudesta.Jos näitä ehtoja ei ole, pureskeltavien ja kohdunkaulan lihasten on puututtava asiaan luodakseen ennaltaehkäisevän sovituksen alaleuan lepoasentoon, jotta Sopeutuminen tapahtuu joukon lihassupistuksia, jotka todellisuudessa peruuttavat lihasten lepotilanteen, mutta muodostavat sen sijaan eri lihaspäätyynyjen sävyn, kuten voidaan todeta elektromyografian avulla.
Tukoksia voi muuttaa monia, ja ne voivat toimia missä tahansa elämän iässä; ne liittyvät häiriöihin yläleuan luiden kehityksessä, puhkeamisen ja hampaiden kohdistumisen häiriöihin, hammassairauksiin, jotka määrittävät orgaanisia vaurioita tai jopa sairaan hampaan menetys ja lopulta hammashoitoon liittyvät syyt, kun ne eivät pysty palauttamaan hammaskaarien tyydyttäviä morfologisia ja toiminnallisia olosuhteita. Näiden noxien väistämätön seuraus on tukos, joka on sijoitettu pakotettuun asentoon ja jota pidetään nykyään oikeutetusti patologisena. Kliininen kuva on useimmissa tapauksissa oireeton, mutta täynnä vain objektiivisia merkkejä, jotka ilmaisevat epävarman tasapainon. Milloin ja jos tämä tasapaino rikkoutuu, syntyy jännityspäänsärkyä ja niskakipua, ilmentymistä myofascial -kipu -oireyhtymän pään ja kaulan alueella. Lopuksi on olemassa kliinisiä kuvia, joita monimutkaistavat samanaikaiset patologiset ilmiöt, jotka vaikuttavat TMJ: hen ja jotka pakotetaan alaleuan pakotetusta siirtymisestä ja jotka tuottavat eri luonteen ja asteen ääniä ja yhteisiä esteitä tuskallisilla ilmenemismuodoilla tai ilman niitä. Näiden päänsärkyjen mahdollisen myogeenisen patogeneesin ymmärtämiseksi on hyödyllistä tutustua Travellin ja Simonsin tekstin innoittamiin tärkeimpien TrP: iden aiheuttaman kivun vertailualueiden karttaan (kuva 3).
Päänsärky voi esiintyä jatkuvasti yksipuolisesti vaihtelevan jakson jaksoilla, toisinaan auralla, se voi esiintyä yhdessä paikassa, esimerkiksi niskakyhmyssä ja levitä sitten muille pään alueille; se voi silti esiintyä yksivärisenä tai kahdenvälisenä kipu voi olla syvästi voimakas tai sykkivä ja polttava. Yhteenvetona se voi sisältää hyvin vaihtelevia näkökohtia, myös jaksojen keston ja taajuuden sekä päivän alkamishetken tai samanaikaisen on huomattava, että se oli paljon yleisempi naisilla, joiden suhde oli noin 4: 1. Päänsärkyjen ja myofascial TrP: n välisen korrelaation todennäköisyys on esitetty taulukossa 1, jossa kivuliaat ilmenemismuodot on lueteltu kriteerien mukaisesti kansainvälisen päänsärkeliiton päänsärkyjen, kallon neuralgian ja kasvokivien luokittelusta.
Taulukko 1 - Päänsärkyjen ja myofascial TrP: n välinen korrelaatio Kansainvälisen päänsärkeliiton päänsärkyjen, kallon neuralgian ja kasvokivun luokituksen kriteerien mukaan.
Diagnostiset toimenpiteet
Diagnostiset toimenpiteet on jaettu kahteen eri vaiheeseen. Ensimmäinen, kliinisen semeiotiikan kriteereille uskottu, pyrkii etsimään sellaisia ongelmia, jotka vaikuttavat stomatognathiseen systeemiin ja jotka oikeuttavat diagnostisen suunnan kohti Cranio-Mandibular Disorder -tilaa ja mahdollisen keskinäisen riippuvuuden välillä tämän ja päänsärky välillä. "anamneesi", röntgenkuvien tutkiminen (yleensä hammaskaarien ortopantomografia riittää ja tarvittaessa myös temporomandibulaaristen nivelten radiogrammit) ja sitten "objektiivinen tutkimus. Tämä puolestaan edellyttää "pään asennon kaulan etu- ja taka- ja sivunäkymissä sekä kasvojen muodon huolellista tarkastusta potilaan seisoessa;" eri osien suuontelon huolellinen tarkastus, yksittäiset hampaat ja hammaskaaret huulten ja poskien limakalvot, kieli, kitalaen holvi jne. Sitten tutkitaan alaleuan liikkeitä avautuessaan, sulkeutuessaan, ulkonemassaan ja sivusuunnassaan; kaikki liikkeisiin liittyvät tärinät ja niveliäänet sekä mahdollinen palpatorinen nivelkipu on havaittava. Näiden liikkeiden avulla kerättyjen erityisten merkkien ja oireiden kokonaisuus on yleensä riittävä ohjaamaan patologisen tukkeutumisen ja siihen liittyvän myofascial -patologian diagnosointiin. Tässä tapauksessa on tarpeen etsiä ihanteellinen tukos, joka on välttämätön hoidon suunnittelulle. Tätä varten on käytettävä toista diagnostista vaihetta, joka on tietokoneistettu instrumentaali:
- Pinnan elektromyografia;
- Kinesiografia (alaleuan liikkeiden skannaus);
- Sonografia liikkuvien leuanivelien tuottaman tärinän ja melun tallentamiseen;
- T.E.N.S. matala taajuus;
Diagnostiikkatesti alkaa elektromyografisella tallennuksella muualla olevasta, masseterista, digastrisesta ja sternocleidomastoidista, jotka havaitaan mastoid -lisäyksessä.Muut lihasparit, kuten puolisuunnikas, voidaan myös tallentaa.
Testi toistetaan T.E.N.S. -levityksen jälkeen noin tunnin ajan. Vertailu jälkien välillä ennen rentoutumista ja sen jälkeen antaa paljon kiinnostavia tietoja.Kokonaisuudessaan yleinen arvojen lasku tarkoittaa hypertonisen tilan olemassaoloa, ja TENS: n vaikutuksen aiheuttama normaalin tilan väliaikainen palaaminen pureskelulihaksiin, mikä puolestaan mahdollistaa leuan rentouttavan tila -asennon, joka määritellään "fysiologiseksi lepoasentoksi"
ihanteellinen fysiologisen liikkeen tallentamiseen kohti parasta okklusaalista kosketusta. Alaleuan skannauksen avulla on mahdollista tarkkailla liikettä kolmella avaruustasolla ja dokumentoida seuratun polun liikeradat. Patologisen tukkeutumisen tapauksessa tämän polun määrällisiä ja laadullisia muutoksia havaitaan ja se on mahdollista, tuomalla hampaiden väliin tietyn tallennusmateriaalin, löydä fysiologisen tukkeutumisen asema, jota edustaa ihanteellinen polku, elektromyografisten arvojen tasapainotilanteessa.
Terapeuttiset osoitteet
Patologisen tukkeutumisen ja siihen liittyvien oireiden hoito on ortopedista tyyppiä.Se koostuu intraoraalisen hartsilaitteen levityksestä, joka on mieluiten levitetty alakaareen ja rakennettu instrumenttitutkimuksella saatujen havaintojen mukaisesti (kuva 4).
Tämä laite, jota pidetään suussa jatkuvasti, varmistaa oikean hampaiden tukkeutumisen; mikä todistetaan hoitokuukausien aikana tehtävissä määräaikaistarkastuksissa. Jos on osoitettu, muutokset, joita instrumenttitarkastukset ja mahdolliset pysyvät oireet ehdottavat, tehdään. Ortopedisen hoidon jälkeen poikkeuksetta tarvitaan toinen hammashoito havaitun okklusaalisen aseman vakauttamiseksi. Tapausten mukaan tarvitaan oikomishoitoja, proteeseja tai yhdistelmähoitoja, ja joissakin erityistilanteissa voi olla tarpeen tehdä myös ortografinen kirurginen korjaus hammaskaaria tukeville luupohjille.pöytä 1